Ясно, что Система Универсального Здравоохранения (SUS) нуждается в увеличении ресурсов, однако сложность этой темы выходит за рамки простого финансирования. Обсуждение на выборах часто фокусируется на изолированных аспектах SUS, начиная или концентрируясь на неверном вопросе — нехватке денег. Хотя очевидно, что SUS требует больше средств, проблема заключается в предположении, что решение всех проблем здравоохранения Бразилии сводится лишь к увеличению бюджетных ассигнований, тогда как тема гораздо более многогранна.
С практической точки зрения, в ближайшие годы, вероятно, не появится значительного увеличения финансирования. Исходя из этой реальности, центральным вопросом может стать иной: способен ли существующая модель финансирования отвечать потребностям бразильской системы здравоохранения? Текущая модель сыграла важную роль во внедрении и расширении SUS, но она больше не соответствует запросам стареющего населения, живущего с хроническими заболеваниями и нуждающегося в скоординированной сети ухода. Сегодня значительная часть средств продолжает выделяться на оплату процедур и госпитализаций, но расширение предложения услуг — это одно, а организация системы здравоохранения — совсем другое; сеть организует управление.
Помимо финансирования
Рассмотрим пример небольшой больницы. Она решает часть проблем населения, но не проводит кардиохирургические операции, не лечит рак и не выполняет высокотехнологичные процедуры. Тем не менее, она продолжает потреблять ресурсы, поскольку включена в модель финансирования, основанную на оплате за процедуры. Если мэр решит, что выгоднее приобрести эти услуги в другом месте и закрыть эту больницу, возникает серьезный конфликт. Другой ключевой вопрос, который следует задать: в таких случаях деньги следуют за пациентом или остаются привязанными к структуре муниципалитета? Чаще всего они остаются там, где всегда были.
Именно здесь дискуссия часто заходит в тупик и не продвигается вперед. Вместо обсуждения того, как реорганизовать сеть, обсуждается лишь, сколько денег следует в нее вложить. Вопрос должен звучать иначе: как финансировать заботу о населении, а не только существующие услуги? Для этого необходимо укреплять региональные центры здравоохранения. Вместо того чтобы рассеивать средства между тысячами муниципалитетов, финансирование должно следовать за региональной сетью, способной совместно решать, где целесообразно сохранять больницы, расширять амбулатории, нанимать специализированные услуги или инвестировать в первичную медико-санитарную помощь. Гражданин уже пользуется этой региональной сетью, но управление организовано так, будто каждый муниципалитет может самостоятельно решать проблемы своего населения.
Поэтому часто мэр заявляет, что определенное обслуживание является обязанностью государства, в то время как государство указывает на другого управляющего. Никто, строго говоря, не неправ. Проблема в том, что каждый управляет лишь своей частью системы. Гражданин же проходит через всю сеть.
Разделенная система, единый пациент
Очереди следуют по той же логике. Мы часто рассматриваем их как следствие нехватки денег, но это не всегда основная причина. Зачастую они возникают в системе, где каждый управляющий организует лишь свою часть. Муниципалитет создает одну очередь, а Государство — другую. Пациент попадает в обе. Если он получает помощь в одном месте, он продолжает ждать в другом, потому что системы не взаимодействуют. Легко понять, почему это происходит, но трудно продолжать рассматривать эту проблему как исключительно недостаток ресурсов.
Достаточно взглянуть на метрополитен Сан-Паулу. Там существует отличная государственная сеть и отличная муниципальная сеть. Проблема не в качестве услуг. Проблема в том, что они функционируют как две автономные сети. Каждая регулирует своих пациентов, устанавливает собственные потоки и управляет собственными ресурсами. Тот, кто нуждается в помощи, не видит этого разделения; он просто хочет решить свою проблему. Но административная логика организована по границам, которые имеют смысл для управляющих, а не обязательно для тех, кто использует систему.
Существует дискуссия, которая, по моему мнению, привлекает гораздо меньше внимания, чем следовало бы: регионализация. Гражданин не заболевает в пределах одного муниципалитета. Он проходит через сеть услуг. Сегодня он делает анализ в одном городе, консультируется со специалистом в другом, а если ему нужны высокотехнологичные обследования и лечение, скорее всего, он будет обслужен в третьем муниципалитете. Система уже работает на региональном уровне. Управление — нет. Каждый орган администрирует свою часть. Гражданин проходит через всю систему; управление остается фрагментированным.
Такая же логика проявляется и при разговорах о нехватке врачей. Всегда говорят, что нужно обучить больше специалистов. Конечно, стране необходимо расширить свои возможности по подготовке кадров. Но достаточно ли просто открыть вакансии? Этого недостаточно. Врач работает там, где находит функционирующую больницу, возможность ординатуры, структурированные команды и перспективы профессионального развития. Это так в Бразилии и в любой другой стране.
Мы также сталкиваемся с глубокими демографическими изменениями. Бразильское население ускоренными темпами стареет, и это полностью меняет спрос на медицинские услуги. Забота перестает быть разовым обслуживанием и превращается в постоянное наблюдение за людьми с хроническими заболеваниями, множеством лекарств и потребностями, затрагивающими разных специалистов. Известно, что такая помощь не организуется от муниципалитета к муниципалитету; она зависит от интегрированной сети.
Внедрение новых технологий, безусловно, займет важное место в предложениях по здравоохранению. Искусственный интеллект, телемедицина, электронные медицинские карты и информационные системы могут значительно улучшить качество помощи. Но снова вопрос другой. Что решает технология? Если она будет внедрена в дезорганизованную систему, она продолжит давать ограниченные результаты. Приведу простой пример. Пациент проходит обследование в медицинском учреждении в районе Морумби, а через несколько дней обращается за помощью в Понте Пекена. Анализы уже существуют, но врач не может получить к ним доступ. Часто приходится повторять все. Дело не в отсутствии технологий. Дело в том, что системы были разработаны для взаимодействия внутри одной организации, а не между разными службами. Решение проблемы интероперабельности, возможно, принесет больше пользы гражданину, чем просто компьютеризация изолированных медицинских учреждений.
Вызов реорганизации
Существует еще одна дискуссия, получившая силу после пандемии: способность страны производить лекарства, вакцины, оборудование и другие расходные материалы для здравоохранения. Долгое время мы рассматривали это почти исключительно как промышленную политику. Пандемия показала, насколько необходима промышленная политика в сфере здравоохранения. Когда всем странам пришлось одновременно покупать одни и те же продукты, стало ясно, что наличия ресурсов недостаточно. Необходимо иметь производственные мощности. Универсальная система, такая как SUS, зависит от этой безопасности.
Тот же принцип применим к взаимоотношениям SUS и дополнительного медицинского страхования. Мы часто представляем эти два как независимые системы. Это не так. Один и тот же гражданин перемещается между ними на протяжении всей жизни. Тот, кто имеет полис медицинского страхования, использует SUS для вакцинации, трансплантации, эпидемиологического надзора, дорогостоящих лекарств и высокотехнологичных процедур. В то же время пользователи SUS обращаются в частный сектор, когда могут позволить себе консультацию или обследование.
Возможно, путаница еще больше, чем вера в то, что эти системы работают отдельно. На самом деле, здравоохранение — это гораздо больше, чем просто доступ к частной сети обслуживания. Оно зависит от профилактики, пропаганды здоровья, постоянного наблюдения, первичной медико-санитарной помощи, специализированного обслуживания при необходимости и интеграции между всеми этими уровнями ухода. Ни одна система — государственная или частная — не работает должным образом, если эти части не взаимодействуют друг с другом.
Выбор на выборах должен смотреть не на изолированные проблемы, а на то, как функционирует система. Финансирование, очереди, врачи, производство лекарств, технологические инновации и дополнительное медицинское страхование — это незаменимые темы для обсуждения. Однако ни одна из них не будет полностью решена, если мы продолжим управлять системой, в которой каждый управляющий отвечает только за свою часть, в то время как гражданин зависит от сети, которая должна работать как единое целое.
SUS был создан почти четыре десятилетия назад. С тех пор Бразилия стареет, профиль заболеваний меняется, медицина внедряет новые технологии, а спрос на уход становится намного сложнее. Система должна соответствовать этой трансформации. Таким образом, обсуждение здравоохранения во время выборов не должно ограничиваться вопросом о том, сколько тратить. Центральный вопрос другой: как реорганизовать универсальную систему, чтобы она отвечала потребностям современного населения. Это, на мой взгляд, разговор, который страна еще должна провести.
