В любой момент в Индии может произойти укус собаки, и решающее значение имеет то, что будет сделано в течение следующих пятнадцати минут и в течение пяти лет после этого. Только один штат Индии смог полностью искоренить бешенство, и его опыт представляет собой пошаговый план, который другие штаты могут внедрить.
Модель Гоа построена на одновременном воздействии на две проблемы: человека, который уже пострадал от укуса, и собаку, которая еще не успела укусить, а также включает третий компонент, направленный на снижение частоты возникновения этих инцидентов.
Первый уровень реагирования
Этот модуль предназначен для оказания помощи человеку, который уже подвергся укусу, до того как паника приведет к неправильным действиям. С марта 2014 года функционирует единый круглосуточный номер, куда звонят при укусе. Этот звонок выполняет двойную функцию: направляет звонящего в больницу и инициирует полевое расследование в отношении самой собаки, пока след свеж.
В больницах протокол лечения остается неизменным: проводится обработка раны, полный курс послеэкспозиционной профилактики и введение иммуноглобулина при необходимости. При этом все процедуры предоставляются бесплатно и стандартизированы, независимо от того, находится ли больница в городе или деревне.
Для воспроизведения этого уровня требуется лишь телефонная линия, график работы персонала и документ с протоколом, которому все государственные учреждения обязуются следовать без исключений. Здесь не требуется новая инфраструктура или технологии, а нужна дисциплина обеспечения единообразия во всех местах.
Однако этот модуль сам по себе не решает проблему: собака, которая укусила, все еще находится в популяции, как и потенциально опасные животные в будущем.
Источник заражения
Этот второй уровень нацелен на уменьшение численности популяции, вызывающей укусы, до тех пор, пока болезнь не сможет поддерживать свое существование. Критически важным показателем является достижение вакцинации не менее семи из десяти свободно бродячих собак. При таком уровне передачи инфекция коллапсирует, поскольку остается слишком мало восприимчивых носителей для распространения вируса.
Достижение семидесяти процентов в популяции, которую никогда формально не считали, является самой сложной задачей в этой схеме, даже более сложной, чем обеспечение финансированием или персоналом. Успех в Гоа был обусловлен не увеличением количества вакцин, а улучшением информации: отслеживанием охвата настолько детально, блок за блоком, что утверждение «мы вакцинировали много собак» трансформировалось в «мы вакцинировали 70% собак в этой конкретной талуке, и это проверено». Такой уровень точности превращает кампанию по вакцинации в полноценную систему.
Для повторения этого модуля необходима не большая бюджетная статья на вакцины, а дисциплина отслеживания — постоянное знание того, какие районы преодолели порог, а какие нет, чтобы усилия направлялись именно туда, где существует пробел. Этот модуль не устраняет проблему паники у населения, которое никогда не получало обучения в первые пятнадцать минут после укуса; это задача третьего модуля.
Предотвращение
Третий уровень призван обеспечить, чтобы следующее поколение реже нуждалось в первом модуле и знало, как действовать в момент инцидента. Начиная с 2014 года, сотрудники по образованию о бешенстве проводили занятия в школах Гоа перед каждым циклом вакцинации. Они преподавали четыре ключевые идеи, адаптированные к возрасту учеников: серьезность бешенства, способы избежать провокации укуса, действия в первые минуты после укуса и, что лежит в основе всего, — идея о том, что ничто из этого не является неизбежным.
К 2020 году это перестало быть дополнительной программой; информация была включена в учебную программу штата для учеников 11-го и 12-го классов, а общественные мероприятия ежегодно охватывали более 150 000 человек вне классной комнаты. Ребенок, усвоивший правило пятнадцати минут в одиннадцать лет, не запаникует в двадцать пять.
Для реализации этого модуля требуется место в учебном плане и готовность государственного совета его предоставить. Это самый дешевый модуль в данной схеме, но он обеспечивает долгосрочную отдачу.
Результаты полной реализации системы
При одновременном запуске всех трех модулей в течение длительного времени были достигнуты значительные результаты: количество смертей от бешенства среди людей в Гоа снизилось с 17 в 2014 году до нуля к 2018 году. За тот же период случаи бешенства у собак сократились на 92%. В 2018 году Гоа стала первым штатом Индии, контролирующим бешенство — первой территорией в стране, получившей такой статус по любой зоонозной болезни.
Независимый анализ затрат оценил всю трехмодульную систему примерно в 526 долларов США на предотвращенный год жизни, скорректированный по нетрудоспособности, что находится в пределах порогового значения ВОЗ для «очень экономически эффективного» вмешательства в области общественного здравоохранения. Это оказалось не дорогим решением, а хорошо выстроенным.
Порядок внедрения для штата, начинающего с нуля
Во-первых, следует запустить Модуль 1. Он быстрее всего внедряется и немедленно спасает жизни — горячая линия и бесплатный, стандартизированный протокол PEP не требуют новой инфраструктуры, только политической воли и графика работы персонала.
Перед масштабированием Модуля 2 необходимо внедрить систему отслеживания. Вакцинация собак без знания того, какие районы достигли порога в 70%, — это бесцельные усилия. Систему измерения следует строить параллельно с кампанией по вакцинации, а не после нее.
Третий модуль следует интегрировать в учебную программу рано, даже несмотря на то, что его отдача наступает последней. Пятилетний лаг — это цена ожидания; штат, который начинает школьную программу в первый год, увидит плоды этого труда к шестому году, а не в первый.
Важно не рассматривать ни один из модулей как необязательный. Результаты Гоа были достигнуты благодаря одновременному и непрерывному запуску всех трех компонентов в течение многих лет. Штат, который реализует только Модуль 1, будет продолжать спасать жертв укусов, но популяция собак и сама болезнь останутся без изменений.
Национальная программа контроля бешенства Индии начала движение в сторону подобной структуры: в марте 2024 года была запущена специальная платформа отслеживания, а инициатива «Бесбешенные города» стартовала в 15 городах шести штатов, стремясь к тому же стандарту — надежная инфраструктура Модуля 1, работающая параллельно с систематическими, отслеживаемыми кампаниями вакцинации Модуля 2.
Ни один из трех модулей не требует уникальных элементов, присущих Гоа. Именно это делает этот опыт руководством к действию, а не просто историей о штате, которому повезло.