Защита лиц, сообщающих о нарушениях, имеет решающее значение для эффективной борьбы с мошенничеством, растратой и злоупотреблениями в системе здравоохранения. Каждая единица валюты, потерянная из-за таких нарушений, означает, что средства не могут быть направлены на закупку лекарств, улучшение льгот или оказание помощи нуждающимся пациентам.
Однако самая важная информация для защиты этих ресурсов часто поступает не из алгоритмов, аудитов или систем обработки претензий, а от людей, готовых говорить, когда они замечают нечто неладное. Осведомители могут первыми выявить закономерности, которые позже подтверждаются данными. Тем не менее, требование раскрывать нарушения без гарантий того, что их услышат, поддержат и защитят, создает серьезную уязвимость в борьбе с мошенничеством.
На 25-й ежегодной конференции Совета по фондам здравоохранения (BHF) Леонард Лекгето, глава Специального следственного подразделения (SIU) и председатель Форума по борьбе с коррупцией в секторе здравоохранения (HSACF), отметил, что до 15% медицинских претензий могут быть скомпрометированы мошенничеством, что составляет около 30 миллиардов рандов ежегодно. Он подчеркнул, что ни одна организация не может справиться с этой проблемой в одиночку. HSACF отражает этот подход, объединяя гражданское общество, правоохранительные органы, регуляторов, правительство и частный сектор.
Для эффективной борьбы с мошенничеством необходимо связать три часто разделенные области: разведку, подотчетность и доверие. Требуется более сильная аналитика данных для выявления подозрительных паттернов, сотрудничество, чтобы информация не оставалась изолированной в рамках отдельных учреждений, а также системы защиты осведомителей, которые делают сообщение о нарушениях по-настоящему безопасным.
Хотя технологии могут обрабатывать информацию в беспрецедентных масштабах, они не могут заменить человеческий фактор. Поэтому усиленная защита осведомителей должна стать неотъемлемой частью любой достоверной стратегии по борьбе с мошенничеством. Эта тема была представлена на конференции Адвокатом Джанин Мосетли, управляющим директором DaraConsulting.
Управление в сфере здравоохранения фундаментально зависит от доверия: доверия членов к попечителям, доверия регуляторов к схемам и доверия общества к учреждениям, которым поручено управление дефицитными ресурсами. Иногда это доверие зиждется на готовности одного человека заговорить, когда обнаруживаются проблемы.
История Бабиты Деокаран ярко иллюстрирует эту проблему. Она, будучи сотрудником Департамента здравоохранения Гаутенга, в августе 2021 года остановила подозрительные платежи на сумму 850 миллионов рандов, связанные с больницей Тембиса, после обнаружения сети, истощающей государственные средства здравоохранения, и потребовала проведения судебно-медицинского расследования. 11 августа она предупредила финансового директора департамента, что замешанные лица могут понять, что «у них что-то есть», и что их жизни могут быть под угрозой. Через двенадцать дней ее убили.
Ее история демонстрирует, почему защита осведомителей не может сводиться к формальному соблюдению процедур; защита должна быть чем-то большим, чем просто слова на бумаге. Раскрытия должны приводить к действенным результатам, а организации должны незамедлительно реагировать, когда возникают риски для тех, кто сообщает о проблемах.
В Южной Африке существует правовая база для защиты тех, кто сообщает о незаконном поведении, а Закон о медицинских схемах возлагает обязанности на попечителей по защите интересов членов и управлению рисками. Однако организация может иметь политику и горячую линию, но при этом сохранять культуру, в которой люди боятся говорить. Даже если ответные меры не достигают крайних форм, как в случае с Деокаран, те, кто поднимает вопросы, могут столкнуться с изоляцией, стагнацией карьеры или исключением.
Следовательно, эффективная система защиты осведомителей должна включать сильное управление, независимые каналы сообщения, целостность расследований, защиту и поддержку, а также культуру, поощряющую высказывания. Советы директоров должны контролировать риск ответных мер, каналы сообщения должны обеспечивать анонимность, а руководство должно наглядно демонстрировать, что сообщения будут восприняты всерьез.
Система защиты осведомителей не может существовать параллельно со стратегией по борьбе с мошенничеством как отдельная функция соответствия; она должна быть интегрирована в нее. Призыв к сотрудникам сообщать о нарушениях без обеспечения их защиты просто перекладывает институциональный риск на самого человека.
Существует еще одна опасность: сбор информации без принятия мер на ее основе. Более совершенная аналитика генерирует больше оповещений, а большее сотрудничество создает больше связей между делами, но уверенность зависит от того, что произойдет дальше.
Подход HSACF показывает важность своевременных расследований, безопасных каналов отчетности и направления обвинений тем, кто лучше всего способен действовать. Доверие строится не наличием контролей, а демонстрацией того, что они работают.
Такой интегрированный ответ на мошенничество должен выглядеть следующим образом: сотрудничество соединяет информацию по всей системе, подотчетность гарантирует, что достоверная информация приводит к действиям, а доверие обеспечивает готовность людей, обладающих жизненно важной информацией, выступить вперед.
Южная Африка не может позволить себе систему, в которой одна организация видит лишь часть проблемы, другая хранит данные, третья обладает полномочиями для расследования, а человек, который мог бы связать все воедино, слишком боится говорить. Решение заключается в построении мостов между правительством, частным сектором и гражданским обществом.
Для Совета по фондам здравоохранения и его членов речь идет не о защите балансов медицинских схем. Речь идет о защите ресурсов здравоохранения, доверенных нам, и об улучшении механизмов сохранения уже имеющихся средств для расходования на здравоохранение.
Бабита Деокаран понимала, что на кону. Ее смелость должна побудить нас создать систему здравоохранения, в которой разоблачение нарушений не требует исключительной храбрости от отдельного человека. Система, в которой данные, учреждения и следователи связаны, раскрытия приводят к действиям, а те, кто выступает, знают, что система их защитит, пока они пытаются ее защитить.
Каждый сохраненный ранд укрепляет устойчивость. Каждое принятое к сведению сообщение усиливает подотчетность. Каждый защищенный осведомитель укрепляет доверие. Борьба с мошенничеством, растратой и злоупотреблениями в конечном итоге заключается в создании интегрированной системы здравоохранения, способной раньше выявлять нарушения, быстрее принимать меры и защищать людей, достаточно смелых, чтобы их выявить.