В крупных городах Индии диагностические лаборатории предлагают потребителям обширные пакеты анализов, которые могут включать от сорока до девяноста различных тестов. Эти пакеты, часто представленные в виде меню, включают такие показатели, как глюкоза натощак, панели щитовидной железы, витамин D, кардиомаркеры и опухолевые маркеры, и продаются по ценам, которые воспринимаются как выгодное предложение, а не как медицинское решение.
При этом редко выясняется, были ли эти тесты назначены врачом, поскольку они продаются напрямую. Эта проблема является менее заметной стороной системы здравоохранения Индии по сравнению с нехваткой больничных коек или сельских врачей. Среди обеспеченных и стремящихся к улучшению своего положения жителей городов возникла другая проблема: слишком частое и избыточное тестирование по незначительным причинам.
Корпоративные программы оздоровления предоставляют ежегодные обследования всего тела в качестве бонуса, а страховые компании включают профилактические панели в премиальные планы для привлечения клиентов. Диагностические сети проводят распродажи сканирований, сравнимые с акциями в магазинах электроники. В результате, люди, которые выглядят здоровыми и не имеют симптомов, получают отчеты с десятками параметров, многие из которых отмечены желтым цветом в пределах нормы, но без объяснений от врача.
Последствия такого избыточного тестирования серьезны. Незначительно отклоненный показатель в ненужном тесте может спровоцировать последующее сканирование, которое, в свою очередь, может привести к биопсии, вызывая недели тревоги по поводу того, что могло никогда не представлять угрозы.
Врачи отмечают, что пациенты приходят с толстыми папками результатов анализов, не имея никаких клинических жалоб, и не уверены, почему им вообще назначали обследование, но убеждены, что больше тестов означает лучшее здоровье.
Вопрос заключается не в том, спасает ли раннее обнаружение жизни — оно спасает, — а в том, не перепутала ли растущая индустрия тестирования в Индии обнаружение с успокоением, а успокоение — со здоровьем.
Когда тест действительно становится необходимым?
Когда врач, практикующий медицину, основанную на доказательствах, отвечает на вопрос о необходимости теста, ответ редко начинается с самого теста. Он начинается с диалога. Доктор Хариприйя Джагадиш, специалист по внутренней медицине в больнице Apollo Spectra Hospital в Ченнаи, утверждает: «Это индивидуальный вопрос. Большинство практиков следуют медицине, основанной на доказательствах. Врач выясняет анамнез, который включает все симптомы пациента, и на основе этого назначаются тесты».
Процесс сбора анамнеза — это самая незаметная часть клинической практики для пациента и та, которая почти отсутствует в розничной модели тестирования. Врач, анализируя симптомы, продолжительность заболевания, семейный анамнез и факторы риска пациента, фактически сужает список возможных причин до назначения первого теста, чтобы каждый анализ служил для подтверждения или исключения чего-либо конкретного. Профилактический пакет, рекламируемый на билборде, полностью пропускает этот этап, проводя десятки тестов, не задавая сначала вопроса о том, что именно сигнализирует тело пациента.
По словам доктора Джагадиш, причины, по которым тест действительно показан, обычно попадают в несколько четко определенных категорий. Она отмечает: «Общие причины начинаются с инфекций, хронических заболеваний, воспалений и злокачественных новообразований. Всё основано на симптомах и науке». Например, необъяснимая лихорадка может указывать на необходимость обследования на инфекции. Необъяснимая усталость или изменение веса в сочетании с семейным анамнезом может оправдать скрининг на хроническое заболевание, такое как диабет или дисфункция щитовидной железы. Постоянная локализованная боль или аномальная находка при физическом осмотре могут потребовать исследования на воспаление или, в некоторых случаях, на злокачественное образование. В каждом случае тест следует за симптомом, а не наоборот.
Это клиническая логика, которую склонные к профилактическому тестированию пакеты обходят стороной. Вместо того чтобы начинать с истории болезни пациента и сужать гипотезу, они начинают с меню всего доступного и работают в обратном направлении, надеясь, что объем компенсирует отсутствие клинического вопроса. Для поколения практиков, ориентированных на доказательную медицину, доктор Джагадиш, эта инверсия является самой большой проблемой; дело не в том, что само тестирование вредно, а в том, что тестирование без предшествующей клинической причины лишает его контекста, необходимого для интерпретации полученных результатов.
Регулирование, которое отстало
В отличие от фармацевтических компаний в Индии, которые должны соблюдать законы, ограничивающие рекламу рецептурных препаратов, когда диагностические сети рекламируют пакет из сорока профилактических тестов, включая некоторые с потенциалом скрининга рака, эквивалентный порог регулирования отсутствует. Этот пакет тестов занимает регуляторную лазейку: он не является лекарством и не представляет собой медицинскую процедуру, требующую рецепта, и поэтому в значительной степени свободен для маркетинга как любой потребительский товар, с использованием скидок, срочности и апелляций к страху.
Надзор за диагностическими лабораториями в Индии существует, но он направлен почти исключительно на техническое качество. Аккредитационные органы устанавливают стандарты точности проведения тестов, но не определяют, следовало ли продавать этот тест бессимптомному клиенту или как должны быть переданы результаты. Нет требования о проведении предварительного консультирования перед тестом, нет мандата на то, чтобы квалифицированный специалист интерпретировал результаты до того, как они попадут к пациенту, и нет ограничений на маркетинг скрининговых тестов напрямую потребителям без клинических показаний.
Эта ситуация не уникальна для Индии; тестирование, доступное напрямую потребителю, расширяется по всему миру, и регуляторы на некоторых рынках начали реагировать, ужесточая требования к заявлениям этих тестов и тому, насколько агрессивно их можно рекламировать здоровым людям. Отличительной чертой Индии является скорость этого наверстывания. Поскольку рынок розничной диагностики быстро масштабируется в мегаполисах и теперь в небольших городах, регуляторная система, контролирующая продажу этих тестов и адресатов, в значительной степени осталась прежней, созданной для эпохи, когда анализ крови требовал запроса врача.
Экономика тревоги
Сам отчет редко сопровождается контекстом. Он приходит в виде PDF-файла или распечатанного листа, содержащего ряды значений, диапазоны сравнения в скобках и несколько отмеченных красным или желтым цветом, без объяснения того, что эти отклонения означают для здоровья конкретного человека. Для пациента, у которого нет симптомов и нет клинической истории, побуждающей к тесту, эта двусмысленность становится благодатной почвой для тревоги.
Этот сценарий знаком клиницистам. Незначительно повышенный опухолевый маркер, пограничный узел на случайном сканировании, значение, находящееся чуть за пределами «нормального» диапазона в тесте, который изначально не был клинически обоснован, — эти находки, будучи отмеченными, склонны запускать каскад. Пациент обращается к специалисту. Специалист, не в силах исключить беспокойство на основании одного лишь показателя, назначает повторное сканирование или повторный тест. В некоторых случаях это может усугубиться до биопсии или инвазивной процедуры для изучения находки, которая могла не иметь первоначального клинического значения.
Доктор Джагадиш указывает на это как на один из центральных рисков неограниченного тестирования. Она заявляет: «Проблема с выполнением слишком большого количества тестов, особенно таких, как скрининг рака, заключается в том, что, если вы делаете их и получаете аномальное значение, без медицинской корреляции, это может навредить больше, чем принести пользу». Она добавляет: «Особенно это поколение испытывает много тревоги по этому поводу. Это ненужно увеличивает медицинские расходы пациента, а также психологическую травму».
Этот психологический ущерб редко обсуждается в разговорах о чрезмерном тестировании, которые чаще фокусируются на финансовых потерях или клинической неэффективности. Но для пациента, сидящего с необъяснимым аномальным результатом, опыт редко бывает чисто административным. Это недели неопределенности, повторные консультации и растущая одержимость цифрой, которая может разрешиться сама по себе или никогда не имела никакого значения.
То, что теряется в этом цикле, — это тот факт, что не всякая аномалия требует вмешательства. Медицина давно понимает, что некоторые находки являются случайными, присутствующими, но клинически нерелевантными, однако система, которая сначала тестирует, а потом интерпретирует, оставляет мало места для этой тонкости. Результатом является тихая, в значительной степени незадокументированная цена избыточного тестирования: это не только деньги, потраченные на ненужные последующие обследования, но и накопленный груз беспокойства, который несут люди, которые на самом деле не болели.
