A proteção de pessoas que denunciam irregularidades é fundamental para combater eficazmente fraudes, desvios e abusos no sistema de saúde. Cada unidade monetária perdida devido a tais violações significa que os fundos não podem ser direcionados para a compra de medicamentos, melhoria de benefícios ou prestação de assistência a pacientes necessitados.
No entanto, as informações mais importantes para proteger esses recursos muitas vezes não vêm de algoritmos, auditorias ou sistemas de processamento de reclamações, mas sim de pessoas dispostas a falar quando percebem algo errado. Os denunciantes podem identificar padrões precocemente, que são posteriormente confirmados por dados. No entanto, a exigência de divulgar irregularidades sem garantias de que serão ouvidas, apoiadas e protegidas cria uma séria vulnerabilidade no combate à fraude.
Na 25ª conferência anual do Conselho de Fundos de Saúde (BHF), Leonard Lekgetho, chefe da Unidade de Investigação Especial (SIU) e presidente do Fórum para Combate à Corrupção no Setor de Saúde (HSACF), observou que até 15% das reivindicações médicas podem estar comprometidas por fraudes, o que representa cerca de 30 bilhões de rand por ano. Ele enfatizou que nenhuma organização pode lidar com este problema sozinha. O HSACF reflete essa abordagem, reunindo a sociedade civil, as forças policiais, reguladores, o governo e o setor privado.
Para um combate eficaz à fraude, é necessário conectar três áreas frequentemente separadas: inteligência, responsabilização e confiança. É necessária uma análise de dados mais robusta para identificar padrões suspeitos, colaboração para que as informações não permaneçam isoladas dentro de instituições individuais, bem como sistemas de proteção a denunciantes que tornem a denúncia de irregularidades verdadeiramente segura.
Embora a tecnologia possa processar informações em escalas sem precedentes, ela não pode substituir o fator humano. Portanto, uma proteção reforçada aos denunciantes deve se tornar parte integrante de qualquer estratégia confiável de combate à fraude. Este tema foi apresentado na conferência pelo advogado Janine Mosetli, diretora executiva da DaraConsulting.
A gestão na área da saúde depende fundamentalmente da confiança: a confiança dos membros nos guardiões, a confiança dos reguladores nos esquemas e a confiança da sociedade nas instituições encarregadas de gerir recursos escassos. Às vezes, essa confiança se baseia na disposição de uma pessoa falar quando problemas são descobertos.
A história de Babita Deokaran ilustra vividamente este problema. Como funcionária do Departamento de Saúde de Gauteng, em agosto de 2021, ela interrompeu pagamentos suspeitos no valor de 850 milhões de rand relacionados ao Hospital Thembis, após descobrir uma rede que esgotava os fundos públicos de saúde, e exigiu uma investigação médico-legal. Em 11 de agosto, ela alertou o diretor financeiro do departamento de que as pessoas envolvidas poderiam perceber que 'tinham algo', e que suas vidas poderiam estar em risco. Doze dias depois, ela foi assassinada.
Sua história demonstra por que a proteção de denunciantes não pode se resumir ao cumprimento formal de procedimentos; a proteção deve ser mais do que apenas palavras no papel. As revelações devem levar a resultados concretos, e as organizações devem reagir imediatamente quando há riscos para aqueles que denunciam problemas.
Na África do Sul, existe uma base legal para proteger quem denuncia conduta ilegal, e a Lei de Esquemas Médicos impõe aos guardiões o dever de proteger os interesses dos membros e gerir riscos. No entanto, uma organização pode ter uma política e uma linha direta, mas ainda manter uma cultura onde as pessoas têm medo de falar. Mesmo que as retaliações não atinjam formas extremas, como no caso de Deokaran, aqueles que levantam questões podem enfrentar isolamento, estagnação na carreira ou exclusão.
Portanto, um sistema eficaz de proteção a denunciantes deve incluir forte governança, canais de denúncia independentes, integridade das investigações, proteção e apoio, bem como uma cultura que incentive a fala. Os conselhos de administração devem supervisionar o risco de retaliação, os canais de denúncia devem garantir o anonimato, e a liderança deve demonstrar claramente que as denúncias serão levadas a sério.
O sistema de proteção a denunciantes não pode existir paralelamente à estratégia de combate à fraude como uma função de conformidade separada; ele deve ser integrado a ela. Pedir aos funcionários para denunciar irregularidades sem garantir sua proteção simplesmente transfere o risco institucional para o próprio indivíduo.
Existe outro perigo: a coleta de informações sem tomar medidas com base nelas. Uma análise mais sofisticada gera mais alertas, e maior colaboração cria mais ligações entre casos, mas a confiança depende do que acontecerá a seguir.
A abordagem do HSACF mostra a importância de investigações oportunas, canais de denúncia seguros e encaminhamento de acusações para aqueles mais capazes de agir. A confiança é construída não pela existência de controles, mas pela demonstração de que eles funcionam.
Uma resposta integrada à fraude deve ser assim: a colaboração conecta as informações por todo o sistema, a responsabilização garante que as informações fidedignas levem a ações, e a confiança assegura a disposição das pessoas que possuem informações vitais para se manifestarem.
A África do Sul não pode se dar ao luxo de um sistema em que uma organização vê apenas parte do problema, outra armazena os dados, uma terceira tem autoridade para investigar, e a pessoa que poderia ligar tudo está muito com medo de falar. A solução reside em construir pontes entre o governo, o setor privado e a sociedade civil.
Para o Conselho de Fundos de Saúde e seus membros, não se trata de proteger os balanços dos esquemas médicos. Trata-se de proteger os recursos de saúde que nos foram confiados e de melhorar os mecanismos de preservação dos fundos já existentes para serem gastos em saúde.
Babita Deokaran entendia o que estava em jogo. Sua coragem deve nos impulsionar a criar um sistema de saúde onde a revelação de irregularidades não exija bravura excepcional de um indivíduo. Um sistema onde dados, instituições e investigadores estão interligados, onde as revelações levam a ações, e onde aqueles que falam sabem que o sistema os protegerá enquanto tentam protegê-lo.
Cada rand poupado fortalece a resiliência. Cada denúncia recebida aumenta a responsabilização. Cada denunciante protegido fortalece a confiança. O combate à fraude, desvio e abuso reside, em última análise, na criação de um sistema de saúde integrado, capaz de identificar irregularidades mais cedo, agir mais rapidamente e proteger as pessoas suficientemente corajosas para as identificar.