Bertha Pappenheim foi uma das pioneiras na prática terapêutica. Ela enfrentava sérios problemas, como períodos de silêncio ou incapacidade de falar em alemão, além de dormência em um braço, perda de apetite e sede, e intensas oscilações de humor e amnésia.
Entre 1880 e 1882, Pappenheim trabalhou com o médico Josef Breuer, tentando recordar os momentos em que seus sintomas se manifestaram e quais emoções ou eventos estavam ligados a eles. As sessões de diálogo entre eles podiam durar de minutos a horas, um método que ela descreveu como «cura pela fala» ou «limpeza de chaminé», sentindo que estava removendo impurezas da mente e aliviando seus sintomas.
Breuer compartilhou suas descobertas clínicas com Sigmund Freud, e ambos documentaram o caso de Pappenheim no livro Estudos sobre a Histeria, lançado em 1895. Nessa obra, ela é conhecida pelo pseudônimo de Anna O., sendo uma das pacientes mais notáveis no início da psicanálise.
Historicamente, a psicologia era vista como um ramo da filosofia. Este campo começou seu processo de autonomia em 1879, quando Wilhelm Wundt estabeleceu o primeiro laboratório dedicado à psicologia experimental. No final do século XIX, vários pesquisadores avançaram em estudos sobre memória, inteligência e condicionamento comportamental, estabelecendo a base da psicologia contemporânea.
Contudo, esses estudos acadêmicos divergiam da prática clínica que Freud e Breuer estavam desenvolvendo. Eles foram responsáveis por inaugurar o que hoje chamamos de psicoterapia moderna, ou simplesmente terapia: a crença de que o estado mental de um indivíduo poderia ser melhorado através de conversas periódicas com um especialista. No começo do século XX, Freud formulou suas teorias sobre a mente e deu origem à psicanálise.
Embora hoje seja comum ouvir a expressão «tratar na terapia», há cem anos esse conceito era estranho à maioria das pessoas. Muitas transformações ocorreram nesse período: as psicoterapias passaram a integrar os currículos de psicologia, e a psicanálise deixou de ser a única perspectiva teórica utilizada nos consultórios.
Durante sua formação, cada psicoterapeuta seleciona uma linha de atuação que orientará sua prática profissional. Isso envolve diferentes formas de compreender o ser humano, o funcionamento mental e o sofrimento psíquico. Uma abordagem pode priorizar os padrões de pensamento do paciente, enquanto outra pode dar maior importância ao seu contexto social.
Com base nessa interpretação, o psicólogo aplica técnicas e estimula a reflexão no paciente. É por isso que as terapias não são uniformes, e a experiência pode variar significativamente conforme a metodologia adotada pelo profissional.
Atualmente, existem centenas de métodos terapêuticos, tornando impossível listá-los todos. Embora não exista uma classificação oficial, as abordagens mais populares são agrupadas didaticamente em quatro categorias: psicodinâmicas; cognitivas e comportamentais; humanistas e existenciais; e sistêmicas.
Diante de tantas opções, surge a questão de como escolher e, mais fundamentalmente, se a terapia é necessária. Não há uma resposta única, mas compreender a trajetória e os propósitos das abordagens auxilia na navegação por este vasto campo.
As psicoterapias surgiram inicialmente como um método de tratamento de sintomas, como visto no caso de Pappenheim. Se antes os problemas de saúde mental eram vistos como ocorrências isoladas, o progresso científico permitiu categorizá-los e expandir a compreensão sobre o sofrimento mental.
Um estudo publicado no periódico The Lancet Psychiatry (1) indica que metade da população global corre risco de desenvolver pelo menos um dos 13 transtornos mentais até os 75 anos. Esta análise, que analisou mais de 150 mil indivíduos de 29 países, aponta depressão e uso de álcool como os problemas mais prevalentes entre homens, enquanto depressão e fobias específicas afetam mais as mulheres.
Estes transtornos são classificados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, conhecido como DSM, que serve como referência mundial para o diagnóstico de condições mentais. O DSM detalha os critérios para quadros como TDAH, depressão, ansiedade social, bipolaridade, borderline e TEPT, totalizando mais de 300 transtornos.
O manual foi elaborado em 1952 pela Associação Psiquiátrica Americana e encontra-se em sua quinta edição (DSM-5-TR). Houve atualizações relevantes, como a remoção da homossexualidade como transtorno em 1973 e a inclusão do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em 2013, unificando diagnósticos distintos.
Entretanto, essas alterações também revelam uma questão central da área: a natureza subjetiva dos critérios diagnósticos. Nenhum exame — seja de sangue, imagem ou genético — consegue diagnosticar qualquer transtorno mental. Todos dependem da avaliação realizada pelo profissional de saúde. Os critérios do DSM são, em grande parte, definidos por um grupo de especialistas com base na observação clínica e em fatores comuns entre os pacientes.
Flávia Albuquerque, psicóloga especializada na abordagem histórico-cultural, afirma que «Como se define que tal quantidade de ansiedade e depressão não é boa? [...] Até para um profissional de saúde mental experiente, traçar essa régua pode ser difícil, porque é muito subjetiva».
Isso significa que não existe um mecanismo cerebral específico que aciona ou desliga um transtorno. Eles constituem um conjunto de sintomas que geram prejuízo e angústia na vida da pessoa. Esses sintomas são, por sua vez, influenciados por fatores genéticos, psicológicos e ambientais. Determinar o peso de cada um desses elementos é uma questão complexa.
Uma parcela significativa do orçamento anual de US$ 2,3 bilhões do Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA é direcionada a pesquisas buscando marcadores biológicos de transtornos mentais, como genes, moléculas ou padrões de atividade cerebral. Até o momento, foram encontradas apenas correlações, sem causas definitivas para os transtornos. Críticos argumentam que esse investimento não resultou em melhorias reais na vida dos pacientes e que deveria ser aplicado em outras áreas de pesquisa.
Apesar das dificuldades na investigação, é plausível que os transtornos possuam um componente biológico, o que pode explicar por que pessoas de diferentes culturas exibem sintomas similares em certos casos. Roseli Shavitt, psiquiatra da USP e especialista em TOC que colabora com países asiáticos, observa que «No Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), dois dos tipos de sintomas mais frequentes são o medo de contaminação e os rituais de limpeza. E eles são iguaizinhos no Brasil e na Índia, mesmo com as diferenças de hábitos alimentares e de higiene». Para ela, o DSM funciona como um ponto de comunicação comum entre pesquisadores internacionais.
Mesmo com as limitações do manual, ele permanece como referência em estudos de eficácia e na prática clínica. Felipe Corchs, psiquiatra e terapeuta da USP que usa abordagens comportamentais contextuais, comenta: «Quando as pesquisas mostram que um remédio funciona bem em um quadro depressivo mas é péssimo para um quadro bipolar, são as descrições do DSM que se leva em consideração». Ele acrescenta que, ao atuar como terapeuta, considera o DSM minimamente, mas o considera relevante para prescrição medicamentosa, embora não exclusivamente.
Dependendo do quadro clínico, pode ser recomendada uma combinação de medicação e psicoterapia, ou apenas a terapia pode ser suficiente. O ponto crucial é que nem os medicamentos nem as psicoterapias podem aguardar a «cura» de um transtorno, pois não se trata de um vírus ou câncer a ser erradicado. Contudo, ambos podem reduzir significativamente os sintomas e auxiliar no bem-estar do paciente, sendo este o foco principal das pesquisas de eficácia das psicoterapias.
Nas décadas subsequentes ao início da psicanálise de Freud, surgiram questionamentos sobre a validade científica de suas teorias. No início do século XX, a metodologia científica ainda não estava consolidada, fazendo com que muitas conclusões fossem baseadas apenas na observação clínica. Gradualmente, as divergências com o fundador da psicanálise impulsionaram o surgimento de outras abordagens, como a Psicologia Analítica de Carl Jung, que fora discípulo de Freud.
Aaron Beck é outro nome proeminente neste processo. Na década de 1960, este psiquiatra (e então psicanalista) buscou incorporar uma prática com maior embasamento científico ao consultório. Ele tentou comprovar experimentalmente uma hipótese psicanalítica: a de que a depressão do paciente era uma «hostilidade dirigida a si mesmo». No entanto, Beck não obteve a confirmação esperada. Paralelamente, ele notou que pacientes deprimidos frequentemente relatavam pensamentos negativos sobre si mesmos e sobre o mundo, o que ele denominou de «pensamentos automáticos», e isso viria a fundamentar sua Terapia Cognitiva.
Simultaneamente, havia pesquisas de condicionamento de comportamento ocorrendo majoritariamente em escolas e hospitais, visando técnicas para melhorar a atenção dos alunos ou para auxiliar pacientes psiquiátricos em atividades básicas como tomar banho e escovar os dentes. As primeiras vertentes do behaviorismo concentravam-se unicamente na alteração do comportamento, negligenciando a subjetividade humana.
Jan Luiz Leonardi, diretor do Instituto de Psicologia Baseada em Evidências e psicólogo especializado em abordagens comportamentais contextuais, aponta que «Ninguém estava discutindo as questões existenciais, sentimentos, pensamentos, qualidade de vida e autoconhecimento desses alunos e pacientes. Não tinha nada a ver com o que a gente chama de psicoterapia hoje».
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) nasceu da união da linha cognitiva com a comportamental, tornando-se uma das abordagens mais influentes na psicologia atual. Neste modelo, emoções, pensamentos e comportamentos interagem mutuamente. Por ter sido concebida com o propósito de ser científica, a TCC e suas ramificações são as mais estudadas, apresentando o maior volume de publicações.
Os ensaios clínicos randomizados e controlados são considerados o padrão-ouro para verificar a eficácia de uma psicoterapia, sendo um modelo adaptado da farmacologia, usualmente empregado para testar vacinas e medicamentos. Para iniciar, reúne-se voluntários com o mesmo sintoma, como depressão grave. Metade recebe o tratamento avaliado — como sessões de psicoterapia TCC —, e a outra metade recebe uma intervenção alternativa, como pílulas falsas de antidepressivos ou conversas com um psicólogo simulado que apenas escuta, sem aplicar técnicas. É também possível comparar diferentes abordagens entre os grupos.
Ao término do processo, verifica-se quantos participantes alcançaram o objetivo proposto. No caso da depressão, os pacientes podem ser submetidos a um teste de escala de sintomas; para pessoas com borderline, a métrica pode ser a redução na incidência de autolesão. Tudo depende do desenho do estudo e do objetivo definido.
Esta é uma simplificação de um ensaio clínico ideal. O desafio reside nos inúmeros potenciais erros em cada fase que podem comprometer a credibilidade dos estudos. Como assegurar a uniformidade das sessões de terapia? Como determinar se o resultado decorre diretamente de uma técnica terapêutica específica? E como garantir que as métricas realmente reflitam o sofrimento psíquico do paciente?